12-2 15. Anggaran Kos Rawatan : RM 16. Tambang Kapal Terbang Kelas Ekonomi (perjalanan pergi dan pulang) i. Pesakit : RM ii. Pengiring : RM 17. Dokumen Sokongan yang Disertakan Laporan Lembaga Perubatan Surat Perakuan Ketua Pengarah Kesihatan Malaysia Surat Pengesahan Pegawai/Pakar Perubatan Kerajaan Lain-lain Dokumen (sekiranya perlu) Dokumen Kewangan (contoh: resit, invois, sebut harga atau dokumen kewangan lain yang berkaitan) BAHAGIAN III 24. Pengesahan Pegawai/Pesara “Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di Bahagian I dan Bahagian II di atas adalah benar belaka. Berkaitan itu, saya memohon supaya perbelanjaan bagi maksud kemudahan perubatan yang diperoleh sebanyak RM ...................... adalah ditanggung oleh Kerajaan.” Tandatangan Tarikh ( ) (nama penuh) BAHAGIAN V 20. Pengesahan dan Keputusan Ketua Jabatan “Saya dengan ini mengesahkan bahawa pemohon pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009. Berkaitan itu, permohonan perbelanjaan bagi maksud kemudahan perubatan yang diperoleh sebanyak RM adalah *DISOKONG/TIDAK DISOKONG.” Tandatangan Nama & Cop Rasmi ( ) (nama penuh) Jawatan Tarikh *potong mana yang tidak berkenaan
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy