12-1 LAMPIRAN SR.2.1.1(L) Borang Perubatan 3/09 PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 21 TAHUN 2009 RAWATAN DI LUAR NEGERI Arahan : i. Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar. ii. Sila rujuk panduan yang disediakan bagi butiran yang berkaitan. BAHAGIAN I Butiran Diri Pegawai/Pesara 1. Nama Penuh (seperti dalam kad pengenalan/pasport/sijil kelahiran) 2. No. Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran 3. Skim Perkhidmatan/Gred Butiran Diri Pesakit (sekiranya pesakit bukan pegawai/pesara) 4. Nama Penuh (seperti dalam kad pengenalan/pasport/sijil kelahiran) 5. No. Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran 6. Hubungan Pesakit dengan Pegawai/Pesara 7. Maklumat Tambahan Bagi Anak i. Umur Tahun ii. Daif Ya iii. Masih Bersekolah Ya Bulan Tidak Tidak BAHAGIAN II Butiran Rawatan dan Tuntutan Perbelanjaan 8. Nama Jenis Penyakit yang Dihidapi oleh Pesakit 9. Nama/Jenis Rawatan yang Diperakukan kepada Pesakit 10. Tempat Rawatan yang Disyorkan (nama dan alamat hospital di luar negara) 11. Tarikh Rawatan (jangkaan) : hingga 12. Keperluan untuk Membawa Pengiring (perakuan Lembaga Perubatan) Ya Tidak 13. Nama Pengiring (sekiranya diperakukan oleh Lembaga Perubatan) 14. Hubungan Pengiring dengan Pesakit
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy