Pelantikan

 585 Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Tidak Pasti Catatan 31 Pernahkah anda cuba untuk membunuh diri ( Attempted s uicide ) 32 Sejarah Pembedahan (History of operations) 33 Lain – lain (Sila Nyatakan) (Others, please specify) Diisi Oleh Pemohon Agensi Penguatkuasaan Maritim Malaysia Sahaja 34 Urat Kaki Bersimpul (Varicose Vein ) 35 Tapak Kaki Rata (Flat Footed ) 36 Buasir (Piles) 37 Sakit Sendi (Joint pain) (2) Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis penyakit atau kecederaan? Ya Tidak Catatan : (3) Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan? Ya Tidak Catatan : (4) Adakah anda sedang mengandung? (bagi pemohon perempuan) Ya Tidak Catatan : C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN (Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar) Pengakuan dan Kebenaran Pemohon Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh dikenakan ke atas saya. Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada pihak berkuasa/ jabatan yang berkenaan.