Pelantikan

 583 Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Tidak Pasti Catatan 1 Kecederaan serius (Serious injury) 2 Alahan (ubat/ makanan/ kontak) (Allergic reaction to medicine/ food / contact) 3 Lelah / Asma (Asthma) 4 Darah Tinggi (Hypertension) 5 Kencing Manis (Diabetes) 6 Sakit Jantung/dada (Chest pain) 7 Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental Illness) 8 Kemurungan (Depression ) 9 Sakit kepala (Headache) 10 Sawan (Epilepsy) 11 HIV ( Human Immunodeficiency Virus) 12 Penyakit kelamin (Sexually Transmitted Infections ) 13 Sakit Kuning ( Hepatitis ) 14 Kanser (Cancer) 15 Gastrik (Gastritis) B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON [Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan berkaitan]