Pelantikan

 582 Lampiran UP.1.3.10(A) (Pin. 1/2013) BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN UNTUK PELANTIKAN KE DALAM PERKHIDMATAN AWAM Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat tawaran pelantikan kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat . Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporan Lembaga Perubatan (jika ada). A. BIODATA (Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar) Nama Penuh : No. Kad Pengenalan/ Tentera/ Polis/ Pasport: Umur: tahun Jantina: Lelaki Perempuan Warganegara: Agama: Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain (Nyatakan) Bangsa: Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan) ______________________ ______________________ ___________ Status Perkahwinan: Bujang Berkahwin Pernah Berkahwin (1) Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesihatan berikut: Jawatan Yang Ditawarkan : Alamat: Kumpulan Darah: (jika diketahui) No. Telefon: Maklumat waris: M: Nama : Hubungan: Alamat : No. Telefon : Malaysia Lain-Lain (Nyatakan)