1-1 LAMPIRAN SR.4.2.1 KEMENTERIAN/JABATAN: BORANG KEBENARAN PULANG AWAL SATU JAM KEPADA PEGAWAI WANITA MENGANDUNG DAN SUAMI YANG BEKERJA DI LOKASI BERDEKATAN Arahan: i. Semua maklumat adalah mandatori dan hendaklah dilengkapkan dengan jelas. ii. Borang permohonan hendaklah diisi secara berasingan oleh pegawai wanita yang mengandung dan pegawai lelaki (suami). iii. Sila sertakan: a) Dokumen perubatan yang membuktikan tempoh kehamilan. b) Salinan borang kebenaran pulang awal satu jam bagi isteri yang telah diluluskan oleh Ketua Jabatannya (bagi permohonan pegawai lelaki). 1. Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan : 3. Jawatan/Gred : 4. Bahagian/Cawangan/Unit : 5. No. Telefon Bimbit : 6. Nama Isteri : 7. No. Kad Pengenalan : 8. Jawatan/Gred : 9. Kementerian/Jabatan : 10. Alamat Pejabat Isteri : 11. No. Telefon Pejabat : BAHAGIAN I : BUTIRAN DIRI PEMOHON BAHAGIAN II : BUTIRAN ISTERI (BAGI PERMOHONAN PEGAWAI LELAKI SAHAJA)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy