2-2 2. Lembaga Perubatan mengesahkan bahawa pegawai ini adalah— [ ] dalam kesihatan baik, atau sedang pulih dari........................................... .............................@, dan akan berupaya menjalankan kewajipan-kewajipan jawatannya berdasarkan senarai tugas beliau. [ ] menghidap. ............................................... @ dan kelemahan akal/tubuh beliau akan menjadi kekal serta menyebabkan beliau tidak berupaya menjalankan kewajipan-kewajipan jawatannya berdasarkan senarai tugas beliau. Tandatangan anggota-anggota Lembaga Perubatan: (1) .............................................................................. Nama Penuh:........................................................ Cop Rasmi: (2) ............................................................................... Nama Penuh:......................................................... Cop Rasmi: (3) .............................................................................. Nama Penuh:......................................................... Cop Rasmi: Tarikh: * Isikan “Pengarah Kesihatan Negeri”, “Pengarah Hospital Kuala Lumpur” atau “Pengarah Hospital Universiti” ** Isikan tarikh + lsikan tempat @ Nyatakan jenis penyakit atau kecederaan
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy