Pengurusan Psikologi

 206 Lembaran PO.3.1.1(I8) 1) NAMA 2) NO.KP / PASPORT 3) UMUR : 4) JANTINA  Lelaki  Perempuan 5) AGAMA  Islam  Kristian  Hindu  Buddha  Lain-Lain : 6) BANGSA  Melayu  Cina  India  Bumiputera  Lain-Lain : 7) KEWARGANEGARAAN  Warganegara  Bukan Warganegara 8) NO. TEL. RUMAH/HP 9) NO. TEL. PEJABAT/WARIS : 10) STATUS PERKAHWINAN  Bujang  Berkahwin  Bercerai  Balu / Duda 11) KATEGORI PEKERJAAN  Pengurusan Tertinggi  Pengurusan dan Professional  Pelaksana  Lain-lain 12) JAWATAN/GRED 13) ALAMAT KEDIAMAN 14) PENYAKIT SEDIA ADA (contoh: darah tinggi, diabetes, dll) 1. 2. 3. 15)TUJUAN RUJUKAN : Skor Tinggi MyPysD : Kemurungan Keresahan Tingkah Laku Bunuh Diri Salahguna Bahan Krisis : Ya Tidak Jika ‘Ya’, sila tandakan yang berkenaan di bawah: Membahayakan nyawa sendiri pada ketika ini. Membahayakan nyawa orang lain pada ketika ini. Pengabaian penjagaan diri (kebersihan diri/tidak makan/tidak mengambil ubat/penampilan diri/dll). Tiada sokongan sosial. Hutang kritikal. Keganasan/ penderaan domestik. Lain – lain: Nyatakan 16) MAKLUMAT PERUJUK (WAJIB ISI) Tandatangan Perujuk: Nama & Cop Perujuk: Tarikh & Masa: Emel Perujuk: BORANG RUJUKAN MyPsyD KEMENTERIAN/JABATAN/AGENSI : SULIT