Pengurusan Psikologi

 207 KEMENTERIAN/JABATAN/AGENSI No. Telefon : Emel : SURAT AKUAN ATAS RISIKO SENDIRI (ARS) BAGI MyPsyD KEMENTERIAN/JABATAN/AGENSI : Lembaran PO.3.1.1(I9) Saya__________________________________ No. K/P:____________________________ adalah pegawai dari Jabatan/Unit ________________________________________ pada ______________________ (tarikh) Tujuan /Sebab penolakan rujukan : Telah/ Sedang mendapat rawatan di fasiliti kesihatan ( hospital /Klinik Kesihatan) Nyatakan:____________________________________________ Telah/Sedang Mendapat rawatan alternatif (rawatan perubatan tradisional, komplementari, spiritual) Nyatakan:____________________________________________ Lain-lain Nyatakan:____________________________________________ Saya mengakui bahawa tindakan saya ini bertentangan dengan saranan Pegawai Psikologi. Saya telah diterangkan dan memahami tentang risiko tindakan saya ini iaitu : Saya akan bertanggungjawab sepenuhnya ke atas sebarang kemungkinan akibat tindakan saya ini dan tidak akan mengambil sebarang tindakan ke atas pihak Pegawai/ Kementerian/Jabatan/ Agensi: ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Walau bagaimanapun, sekiranya prestasi kerja saya terjejas disebabkan isu yang saya hadapi, saya bersedia untuk diarahkan menerima rawatan ke fasiliti kesihatan atau rawatan yang diarahkan bersesuaian. MAKLUMAT PEGAWAI (WAJIB ISI) TandataTa Tandatangan Pegawai Alamat Pegawai : No Telefon: Tarikh: