4-1 Lampiran PP.1.2.4(D) [Ketua Pengarah Perkhidmatan Awam/ Setiausaha Kerajaan Negeri]* Tuan, Perakuan Persaraan Atas Sebab Kesihatan Di bawah Seksyen 10 (5) (a), Akta Pencen 1980 [Akta 227] Saya diarah merujuk kepada perkara yang tersebut di atas dan seterusnya mengemukakan untuk pertimbangan tuan perakuan oleh Kementerian/Jabatan* ini supaya pegawai yang berikut dibersarakan atas sebab kesihatan di bawah seksyen 10 (5) (a), Akta Pencen 1980 [Akta 227]: (a) Nama Pegawai ...................................................................................... (b) Nombor Kad Pengenalan: .................................................................... (c) Perkhidmatan: ...................................................................................... 2. Bersama-sama ini dikemukakan dokumen-dokumen yang berikut untuk rujukan dan pertimbangan tuan: (a) Laporan Lembaga Perubatan (naskah asal) yang telah memeriksa pegawai yang berkenaan; (b) Senarai tugas pegawai yang berkenaan; (c) Kenyataan Perkhidmatan dan Cuti pegawai yang berkenaan yang lengkap dan kemaskini; dan (d) Borang Lembaran PP.1.2.4(C-1) kepada Ceraian PP.1.2.4 yang telah diterima daripada pegawai yang berkenaan. 3. Adalah disahkan bahawa pegawai yang berkenaan akan/telah* diberi Cuti Perubatan Khas mulai...........................@ Sekian, atas pertimbangan tuan dalam hal ini diucapkan terima kasih. BERKHIDMAT UNTUK NEGARA Saya yang menjalankan amanah, Tandatangan Pegawai: ........................................................................... Nama Pegawai: ....................................................................................... Jawatan Pegawai....................................................................................... Kementerian/Jabatan ................................................................................ Gunakan mana yang berkenaan. Nyatakan sekiranya Lembaran PP.1.2.4(C-1) tidak diterima daripada pegawai yang berkenaan dalam masa yang ditetapkan. Catatkan tarikh yang berkenaan.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy