1-1 Lampiran PP.1.2.4(A) (Pengarah Kesihatan Negeri/ Pengarah Hospital Kuala Lumpur/ Pengarah Hospital Universiti) Tuan, Rujukan Kami: Tarikh: Permohonan Penubuhan Lembaga Perubatan Untuk Memeriksa Kesihatan Pegawai Kerajaan Berhubung Dengan Kemungkinan Persaraan Atas Sebab Kesihatan Di bawah Seksyen 10 (5) (a), Akta Pencen 1980 [Akta 227] Saya diarah merujuk kepada perkara yang tersebut di atas dan seterusnya memohon supaya ditubuhkan sebuah Lembaga Perubatan untuk memeriksa kesihatan pegawai yang butir- butirnya diberi di bawah ini bagi maksud memberi pendapat sama ada pegawai tersebut berupaya menjalankan kewajipan-kewajipan jawatannya disebabkan oleh kelemahan akal atau tubuh yang mungkin menjadi kekal. 2. Butir-butir pegawai yang akan dihadapkan ke Lembaga Perubatan yang dipohon penubuhannya ini adalah seperti berikut: (a) Nama: ................................................................................................................ (b) Nombor Kad Pengenalan: ................................................................................. (c) Perkhidmatan: .................................................................................................... (d) Gred dan Tanggagaji: ........................................................................................ 3. Bersama-sama ini dikemukakan sesalinan dokumen-dokumen yang berikut untuk pertimbangan Lembaga Perubatan (a) Laporan dari Pegawai Perubahan yang telah merawat pegawai berkenaan; (b) Senarai tugas pegawai yang berkenaan; dan (c) Maklumat tambahan untuk pertimbangan Lembaga Perubatan (jika ada).
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy