121 LAMPIRAN UP.7.2.11(F) PERMOHONAN MENGAMBIL BAHAGIAN DALAM AKTIVITI POLITIK PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN GRED DG41 HINGGA DG48 BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PEMOHON 1. Nama Penuh (Huruf Besar) :…………………………………………………………… 2. Nombor Kad Pengenalan: .…………………………………………………………….. 3. (i) Gelaran Jawatan ………………………………………………………………….. (ii) Gred Jawatan : …………………………………………………………................ (iii) Taraf Perkhidmatan : Tetap/Percubaan/Kontrak/Sementara (potong yang tidak berkenaan) 4. Alamat Penuh Tempat Bertugas : ………………….……………………….…………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5. (i) Tarikh Lantikan Dalam Perkhidmatan Kerajaan :……………………………..….. (ii) Tarikh Pengesahan Dalam Perkhidmatan : …………………………..…………... 6. (i) Nama Suami/ Isteri : ………………………..………………………………..…… (ii) Pekerjaan : …………………………..……………………………………..……... BAHAGIAN II: BUTIR-BUTIR PARTI POLITIK 1. Nama parti politik :………………………………………………………………………. 2. Bahagian/ Cawangan : ……………………………..…………………………………….. 3. Nama jawatan yang dipegang/bertanding : ..…………………………………………….. ……..………………………………………….……..……………………………..……. 4. Tempoh kelulusan dipohon mulai ……………………. hingga …….……….…………. Gambar terkini (ukuran passport)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy