564 Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh dikenakan ke atas saya. Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada pihak berkuasa/ jabatan yang berkenaan. Tandatangan Pemohon : Nama Pemohon : No. Kad Pengenalan : Tarikh : Pengakuan Saksi * Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan di Bahagian C adalah tandatangan pemohon. Tandatangan Saksi* : Nama Saksi* : No. Kad Pengenalan : Tarikh : Cop Rasmi Jawatan : * Pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas dalam Perkhidmatan Awam sahaja. Tinggi (Height ): meter Berat (Weight): kg Indeks Jisim Tubuh (BMI): kg/m2 Tekanan Darah (Blood Pressure): _____________ Sistolik mmHg Pemeriksaan Nadi (Pulse Rate): ________ /minit Keadaan Keseluruhan (General Condition): D. PEMERIKSAAN FIZIKAL (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar) _____________ Diastolik mmHg
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy