2-4 E. PEMERIKSAAN KESIHATAN PERGIGIAN: (untuk diisi oleh Pegawai Pergigian) Kesihatan pergigian yang baik / tidak memerlukan rawatan Terdapat masalah pergigian:- Infeksi Periodontium Karies / Restorasi Lain-lain (Others) (sila nyatakan)_________________ Kehilangan Gigi (tooth loss) Tandatangan Pemeriksa :__________________________ Tarikh : ____________________ Nama :__________________________ Cop Rasmi: KEPADA PIHAK YANG BERKENAAN: Dengan ini disahkan bahawa ____________________________________________(nama pemohon) No. Kad Pengenalan ____________________________________ telah menjalani pemeriksaan kesihatan pada _________________dari jam ___________________ hingga jam ______________. Cop Rasmi : Tandatangan : Nama : No. Kad Pengenalan/ No. Pasport : Jawatan : No. Pendaftaran MMC : Tarikh :
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy