2-2 10. Sejarah Perubatan: a. Penyakit Mental (Mental illness) b. Lain-lain (sila nyatakan) (Others, please specify) _____________________ 11. Sejarah Pembedahan: Jenis Pembedahan / (Type of surgery) Tahun a. _________________________________ ______ b. _________________________________ ______ c. _________________________________ ______ 12. Sejarah Merokok: Tidak Merokok (Non smokers) Bekas Perokok (melebihi 6 bulan) Perokok (Smoker) (ex-smoker) 13. Sejarah Alahan (Allergy): i. Ubat-ubatan: a._____________________ b._____________________ (Medicine) c._____________________ d._____________________ ii. Lain-lain a._____________________ b._____________________ (Others) c._____________________ d._____________________ 14. Sejarah Keluarga: a. Penyakit Mental (Mental illness) b. Kanser (Cancer) c. Kencing Manis (Diabetes Mellitus) d. Darah tinggi (Hypertension) e. Strok (Stroke) f. Penyakit Jantung (Heart disease) g. Lain-lain (sila nyatakan) (Others, pleases specify) ______________________
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy