2-1 LAMPIRAN UP.1.3.10(B) ( Pin. 2/2013) BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAN BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM A. BIODATA [Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan berkaitan] 1. Nama: ______________________________________________________________ 2. No Kad Pengenalan: 3. Umur: Tahun Tahun Bulan ( Bulan (pada tarikh pemeriksaan) 4. Jantina: Lelaki Perempuan 5. Bangsa: Melayu Cina India Lain-lain (sila nyatakan): ______________ 6. Taraf Perkahwinan: Bujang Berkahwin Janda/Duda 7. Alamat Kediaman: _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ 8. Alamat Tempat Kerja: _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ 9. Sejarah Pekerjaan (3 yang terkini): Nama Jawatan Kementerian/ Jabatan Tempoh a.____________________ __________________ _____________ b.____________________ __________________ _____________ c.____________________ __________________ _____________ - -
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy