1-5 Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada pihak berkuasa/ jabatan yang berkenaan. Tandatangan Pemohon : Nama Pemohon : No. Kad Pengenalan : Tarikh : Pengakuan Saksi * Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan di Bahagian C adalah tandatangan pemohon. Tandatangan Saksi* : Nama Saksi* : No. Kad Pengenalan : Tarikh : Cop Rasmi Jawatan : * Pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas dalam Perkhidmatan Awam sahaja. Tinggi (Height ): meter Berat (Weight): kg Indeks Jisim Tubuh (BMI): kg/m2 Tekanan Darah (Blood Pressure): _____________ Sistolik mmHg Pemeriksaan Nadi (Pulse Rate): ________ /minit Keadaan Keseluruhan (General Condition): D. PEMERIKSAAN FIZIKAL (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar) _____________ Diastolik mmHg
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy