1-1 LAMPIRAN UP.1.3.10(A) (Pin. 1/2013) BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN UNTUK PELANTIKAN KE DALAM PERKHIDMATAN AWAM Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat tawaran pelantikan kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat. Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporan Lembaga Perubatan (jika ada). A. BIODATA (Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar) Nama Penuh : No. Kad Pengenalan/ Tentera/ Polis/ Pasport: Umur: tahun Jantina: Lelaki Perempuan Warganegara: Agama: Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain (Nyatakan) Bangsa: Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan) ______________________ ______________________ ___________ Status Perkahwinan: Bujang Berkahwin Pernah Berkahwin Jawatan Yang Ditawarkan : Alamat: Kumpulan Darah: (jika diketahui) No. Telefon: Maklumat waris: M: Nama : Hubungan: Alamat : No. Telefon : Malaysia Lain-Lain (Nyatakan)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy