72 LAMPIRAN SR.4.2.5(A) KEMENTERIAN/JABATAN: BORANG PELEPASAN WAKTU BEKERJA KEPADA PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM YANG MENJALANKAN TUGAS RONDAAN DI BAWAH SKIM RONDAAN SUKARELA KAWASAN RUKUN TETANGGA A. BUTIRAN DIRI PEGAWAI 1. Nama Pegawai : 2. Jawatan/Gred : 3. Alamat Rumah : 4. Alamat Kawasan : Rukun Tetangga 5. No. Ahli Rukun : Tetangga 6. Waktu Bekerja : 7. Tarikh Rondaan Sebenar : 8. Tempoh Masa : hingga (minimim 4 jam selepas 12.00 malam) 9. Bil. Permohonan : Pertama Kedua Pada Bulan Ini Tandatangan Pegawai : Tarikh : B. KELULUSAN KETUA JABATAN Keputusan : Lulus Tidak Lulus Tandatangan : Nama : Jawatan : Tarikh :
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy