1-2 12. Saya, ............................................................... (nama isteri) dengan ini mengesahkan bahawa suami saya perlu menggunakan kemudahan ini bagi tujuan pulang bersama-sama. Tandatangan isteri : Tarikh : 13. Saya mengakui bahawa maklumat yang dinyatakan di Bahagian I, II dan III di atas serta dokumen yang dikemukakan adalah benar. Sehubungan itu, saya memohon untuk menggunakan kemudahan balik awal maksimum satu jam mulai (tarikh) yang akan berakhir pada (tarikh) atau pada sehari sebelum tarikh cuti bersalin saya/isteri saya, mengikut mana yang terdahulu 14. Saya faham bahawa: a) jika diperlukan, saya boleh dipanggil untuk bertugas atas kepentingan perkhidmatan; dan b) sekiranya kemudahan ini disalahgunakan, tindakan tatatertib dan pemotongan emolumen bagi tempoh berkaitan akan diambil ke atas saya. Tandatangan : Tarikh : BAHAGIAN III : PENGESAHAN ISTERI (BAGI PERMOHONAN PEGAWAI LELAKI SAHAJA) BAHAGIAN IV : AKUAN PEMOHON
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy