27 Lampiran SR.6.3.1(A) BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN TAMBANG MENGIRINGI JENAZAH DAN TAMBANG MENGURUS PEMINDAHAN BARANG ANTARA WILAYAH MAKLUMAT PEMOHON (PEGAWAI/ KELUARGA/ WARIS) Nama: No. Kad Pengenalan: Jawatan & Gred: (sekiranya berkaitan) Alamat Tempat Tinggal: Wilayah Menetap* Ibu/ Bapa Yang Diisytiharkan: Alamat Menetap Ibu/ Bapa Pegawai: Hubungan dengan Gemulah : MAKLUMAT GEMULAH (PEGAWAI/ KELUARGA) Nama: No. Kad Pengenalan: Alamat Tempat Tinggal: Destinasi Tambang: PERMOHONAN Tambang Mengiringi Jenazah Tambang Mengurus Pemindahan Barang PENGAKUAN PEMOHON Saya mengesahkan bahawa semua maklumat dan kenyataan yang diberikan adalah benar dan sah. Saya juga memahami bahawa sekiranya terdapat maklumat palsu, tidak benar atau tidak lengkap, maka saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993. Tarikh: Tandatangan: KEPUTUSAN KETUA JABATAN Permohonan Diluluskan/ Tidak Diluluskan * Tarikh : Tandatangan: Nama: Jawatan: * Catatan: Potong yang mana tidak berkenaan.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy