23 Lampiran SR.6.2.1(A) BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN TAMBANG IHSAN WILAYAH MAKLUMAT PEGAWAI Nama Pegawai: No. Kad Pengenalan: Jawatan & Gred: Alamat Tempat Tinggal: Alamat Tempat Berkhidmat: Wilayah Menetap* Ibu/ Bapa Yang Diisytiharkan: Alamat Menetap Ibu/ Bapa: PERMOHONAN 1. Kemudahan ini digunakan bagi: (sila tandakan salah satu di dalam kotak) Diri sendiri ke ibu negeri/ bandar utama wilayah menetap ibu bapa Pasangan dan/ atau anak pegawai ke wilayah berkhidmat 2. Tujuan Menggunakan Kemudahan: 3. Ibu Negeri/ Bandar Utama Hendak Dituju: 4. Tarikh Kemudahan Diperlukan: PENGESAHAN PEGAWAI/ PENYELIA* Saya mengesahkan bahawa semua maklumat dan kenyataan yang diberikan adalah benar dan sah. Saya juga memahami bahawa sekiranya terdapat maklumat palsu, tidak benar atau tidak lengkap, maka saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993. Tandatangan: Nama: Tarikh: *Pengesahan Penyelia sekiranya kemudahan ini digunakan untuk pasangan dan/ atau anak pegawai.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy