1-1 Lampiran SR.6.3.1 Borang JPA (TMJDMPB) BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN TAMBANG MENGIRINGI JENAZAH DAN TAMBANG MENGURUS PEMINDAHAN BARANG MAKLUMAT PEMOHON (PEGAWAI/KELUARGA/WARIS) Nama: No. Kad Pengenalan: Alamat : Kementerian/Jabatan/Agensi: (sekiranya berkaitan) Hubungan dengan Gemulah : MAKLUMAT GEMULAH (PEGAWAI/KELUARGA) Nama: No. Kad Pengenalan: Alamat : Kementerian/Jabatan/Agensi: (sekiranya berkaitan) PERMOHONAN Tambang Mengiringi Jenazah Tambang Mengurus Pemindahan Barang PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap maklumat tersebut. Tarikh: Tandatangan: KEPUTUSAN KETUA JABATAN Permohanan Diluluskan / Tidak Diluluskan * Tarikh : Tandatangan: Nama: Jawatan * Catatan: Potong yang mana tidak berkenaan
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy