17 Lampiran SR.6.1.1(C) BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN TAMBANG ZIARAH WILAYAH TAHUN ______ MAKLUMAT PEGAWAI Nama Pegawai: No. Kad Pengenalan: Jawatan & Gred: Alamat Tempat Tinggal: Alamat Tempat Berkhidmat: Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Berkhidmat: Tarikh Terakhir Kemudahan Digunakan: MAKLUMAT PASANGAN Nama : No. Kad Pengenalan : Alamat Tempat Berkhidmat (jika berkenaan): Wilayah Menetap: MAKLUMAT WILAYAH MENETAP IBU BAPA Maklumat Bapa Nama Bapa: No. Kad Pengenalan Bapa: Wilayah Menetap Yang Diisytiharkan: Alamat Semasa Wilayah Menetap Bapa*: Ibu Negeri/ Bandar Utama Hendak Dituju**: Maklumat Ibu Nama Ibu: No. Kad Pengenalan Ibu: Wilayah Menetap Yang Diisytiharkan: Alamat Semasa Wilayah Menetap Ibu*: Ibu Negeri/ Bandar Utama Hendak Dituju**:
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy