3-2 BAHAGIAN III: BUTIRAN WARIS PEGAWAI 17. Nama Waris: 18. No. Kad Pengenalan: 19. Hubungan Dengan Pegawai: 20. Alamat Rumah: 21. No. Telefon: 22. Alamat E-mel: BAHAGIAN IV: PENGESAHAN PEGAWAI 23. Saya mengaku bahawa: (i) Saya telah melampirkan dokumen* seperti berikut: resit asal pembelian perlindungan insurans perjalanan salinan perlindungan insurans perjalanan dokumen sokongan (jika berkaitan) (ii) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya; (iii) bersetuju bahawa tuntutan ini boleh dibuat tertakluk kadar dan syarat yang ditetapkan di bawah Pekeliling Perkhidmatan ini; dan (iv) perbelanjaan telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya. Tandatangan: Nama penuh: Tarikh:
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy