3-1 Lampiran SR.2.4.1(C) Borang Tuntutan Bayaran Balik Premium Perlindungan Insurans Perjalanan Untuk Ke Luar Negara/Negara Ketiga BORANG TUNTUTAN BAYARAN BALIK PREMIUM PERLINDUNGAN INSURANS PERJALANAN Arahan: Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar. BAHAGIAN I: BUTIRAN DIRI PEGAWAI 1. Nama Penuh: 2. No. Kad Pengenalan: 3. Jawatan/Gred Hakiki: 4. Alamat Pejabat: 5. No. Telefon Pejabat: 6. Alamat Rumah: 7. No. Telefon Rumah/ Telefon Bimbit: 8. Alamat E-mel: 9. Nama dan Cawangan Bank: 10. No. Akaun Bank: BAHAGIAN II: BUTIRAN LAWATAN 11. Negara Yang Dilawati: 12. Kategori Kawasan**: Kawasan 1/ Kawasan 2/ Kawasan 3 13. Tujuan Lawatan: 14. Tempoh Lawatan: Mulai: (tarikh bertolak dari Malaysia/negara pegawai berkhidmat) Sehingga: (tarikh tiba di Malaysia/negara pegawai berkhidmat) Jumlah hari lawatan: ________ hari 15. Pelan Perlindungan Perjalanan**: Satu Perjalanan / Tahunan / Berkelompok 16. Tarikh Terima Sijil Perlindungan Insurans Perjalanan:
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy