1-3 PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN BAYARAN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA Saya....................................................................yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak RM ........................ di kementerian/Jabatan ................................................................................ bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberi kuasa kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran hospital yang dikenakan kerana rawatan diri saya/ahli keluarga/ibu/bapa** saya seperti maklumat- maklumat seperti berikut: Nama: .......................................................................................................................................... No. Gaji: ...................................................................................................................................... Perhubungan Keluarga:................................................................................................................ ....................................... (Tandatangan Pegawai) No. K. P.: ............................. Catatan: Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap. * Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas. ** Potong mana-mana yang tidak berkenaan. s.k.: Unit Urusan Gaji (Alamat) .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Fail Pegawai: .........................………….................................................................................................
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy