1-1 Lampiran SR.2.3.1 KEPALA SURAT JABATAN Ruj. Fail: ....................................................................... Tarikh*: ....................................................................... SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI PENGARAH / PENGUASA PERUBATAN / PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJAGA HOSPITAL / KLINIK ..................... Tuan, Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai Kerajaan di pejabat ini. Nama Pegawai: ............................................................................................................................ No.K.P.: ....................................... Gred Gaji: ............................ Gaji Pokok: ............................ Jawatan: ....................................................................................................................................... Kelayakan Kelas Wad: ................................................................................................................ Alamat Pejabat:............................................................................................................................ 2. Pegawai berkenaan/isteri/suami/ibu/bapa/anak** pegawai berkenaan seperti butir-butir di bawah memerlukan rawatan. Nama: .......................................................................................................................................... Perhubungan keluarga: ................................................................................................................
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy