44 BAHAGIAN III Butiran Kejadian Kecemasan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu) 17. Tarikh/Masa Kejadian Kecemasan / 18. Tempat/Alamat Semasa Berlaku Kecemasan 19. Jarak dengan Hospital/Klinik Kerajaan Terhampir km 20. Jarak dengan Hospital/Klinik Swasta km 21. Kronologi Kes (urutan peristiwa berlaku kecemasan sehingga pesakit keluar daripadad hospital/klinik swasta) 22. Justifikasi Permohonan 23. Dokumen Sokongan yang Disertakan Laporan Klinikal Hospital/Klinik Swasta Dokumen Kewangan (contoh: resit, invois,sebut harga atau dokumen kewangan lain yang berkaitan) Laporan Polis (kes kemalangan/jenayah) Lain-lain Dokumen (sekiranya perlu) BAHAGIAN IV 24. Pengesahan Pegawai/Pesara “Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di Bahagian I, Bahagian II dan Bahagian III di atas adalah benar belaka. Berkaitan itu, saya memohon supaya perbelanjaan bagi maksud kemudahan perubatan yang diperoleh sebanyak RM ...................... adalah ditanggung oleh Kerajaan.” Tandatangan Tarikh ( ) (nama penuh) BAHAGIAN V 25. Pengesahan dan Keputusan Ketua Jabatan “Saya dengan ini mengesahkan bahawa pemohon pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974 dan Pekeliling Perkhidmatan Sumber Manusia, Ceraian SR.2. Berkaitan itu, permohonan perbelanjaan bagi maksud kemudahan perubatan yang diperoleh sebanyak RM adalah *DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN.” Tandatangan Nama & Cop Rasmi ( ) (nama penuh) Jawatan Tarikh *potong mana yang tidak berkenaan Tarikh/Masa Peristiwa Tempat
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy