11-1 LAMPIRAN SR.2.1.1(K) Borang Perubatan 2/09 PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 21 TAHUN 2009 RAWATAN KECEMASAN DI HOSPITAL/KLINIK SWASTA Arahan : i. Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar. ii. Sila rujuk panduan yang disediakan bagi butiran yang berkaitan. BAHAGIAN I Butiran Diri Pegawai/Pesara 1. Nama Penuh (seperti dalam kad pengenalan/pasport/sijil kelahiran) 2. No. Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran 3. Skim Perkhidmatan/Gred 4. Pegawai di Bawah SSB/SSM Ya Tidak Butiran Diri Pesakit (sekiranya pesakit bukan pegawai/pesara) 5. Nama Penuh (seperti dalam kad pengenalan/pasport/sijil kelahiran) 6. No. Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran 7. Hubungan Pesakit dengan Pegawai/Pesara 8. Maklumat Tambahan Bagi Anak i. Umur Tahun ii. Daif Ya iii. Masih Bersekolah Ya Bulan Tidak Tidak BAHAGIAN II Butiran Rawatan dan Tuntutan Perbelanjaan 9. Rawatan di Hospital/Klinik Kerajaan 10. Kategori Tuntutan i. ii. iii. 11. Senarai Tuntutan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu) Bil. Nama Ubat/Alat/Perkhidmatan Perubatan/Rawatan No. Rujukan Dokumen Kewangan Harga (RM) 12. Tarikh/Masa Dimasukkan ke Hospital/Klinik Swasta / 13. Tarikh/Masa Keluar dari Hospital/Klinik Swasta / 14. Tarikh/Masa Pembedahan/Rawatan Kecemasan / 15. Tarikh Rawatan Pemulihan (rawatan di wad biasa) / (tarikh mula) (tarikh akhir) 16. Kelas Wad Semasa Menerima Rawatan di hospital Swasta
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy