10-2 13. Dokumen Sokongan yang Disertakan Surat Pengesahan Pegawai/Pakar Perubatan Surat Pengesahan Kementerian Kesihatan Malaysia Surat Ketua Pengarah Kementerian Kesihatan Malaysia Surat Pengesahan Institusi Pendidikan/Pengajian Tinggi Dokumen Kewangan (contoh: resit, invois, sebut harga atau dokumen kewangan lain yang berkaitan) BAHAGIAN III 14. Pengesahan Pegawai/Pesara “Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di Bahagian I dan Bahagian II di atas adalah benar belaka. Berkaitan itu, saya memohon supaya perbelanjaan bagi maksud kemudahan perubatan yang diperoleh sebanyak RM ...................... adalah ditanggung oleh Kerajaan.” Tandatangan Tarikh ( ) (nama penuh) BAHAGIAN IV Perakuan dan Pengesahan oleh Pegawai/Pakar Perubatan Kerajaan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu) 15. Nama Jenis Penyakit yang Dihidapi oleh Pesakit 16. Nama atau Jenis Ubat/Alat/Perkhidmatan Perubatan yang Diperlukan oleh Pesakit 17. Sebab-sebab Ubat/Alat/Perkhidmatan Perubatan yang Diperlukan oleh Pesakit Tanpa Dapat Dibekal/ Disediakan oleh Hospital/Klinik Kerajaan 18. Perakuan dan Pengesahan Pegawai/Pakar Perubatan Kerajaan “Saya dengan ini memperakukan bahawa kemudahan perubatan seperti di butiran 16 di atas diperlukan oleh pesakit berdasarkan penyakit yang dihidapinya. Saya juga mengesahkan bahawa kemudahan perubatan berkenaan tidak dapat dibeli/disediakan oleh pihak hospital/klinik atas sebabsebab seperti yang dinyatakan dalam butiran 17 di atas.” Tandatangan Nama & Cop Rasmi Pegawai/Pakar Perubatan ( ) (nama penuh) Jawatan Tarikh BAHAGIAN V Kelulusan Penggunaan Perubatan (ubat yang tidak disenaraikan dalam senarai ubat-ubatan KKM/hospital universiti sahaja) 19. Kelulusan Penggunaan Ubat oleh Kementerian Kesihatan Malaysia/Pengarah Hospital Universiti “Penggunaan ubatan yang tidak disenaraikan dalam senarai ubat-ubatan Kementerian Kesihatan Malaysia/hospital universiti seperti di butiran 16 di atas adalah *DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN.” Tandatangan Cop Rasmi KKM/Pengarah Hospital Universiti ( ) (nama penuh) Jawatan Tarikh *potong mana yang tidak berkenaan
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy