10-1 LAMPIRAN SR.2.1.1(J) Borang Perubatan 1/09 PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 21 TAHUN 2009 UBAT/ALAT/PERKHIDMATAN PERUBATAN/RAWATAN Arahan: i. Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar. ii. Sila rujuk panduan yang disediakan bagi butiran yang berkaitan. BAHAGIAN I Butiran Diri Pegawai/Pesara 1. Nama Penuh (seperti dalam kad pengenalan/pasport/sijil kelahiran) 2. No. Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran 3. Skim Perkhidmatan/Gred 4. Pegawai di Bawah SSB/SSM Ya Tidak Butiran Diri Pesakit (sekiranya pesakit bukan pegawai/pesara) 5. Nama Penuh (seperti dalam kad pengenalan/pasport/sijil kelahiran) 6. No. Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran 7. Hubungan Pesakit dengan Pegawai/Pesara 8. Maklumat Tambahan Bagi Anak i. Umur Tahun ii. Daif Ya iii. Masih Bersekolah Ya Bulan Tidak Tidak BAHAGIAN II Butiran Rawatan dan Tuntutan Perbelanjaan 9. Rawatan di Hospital/Klinik Kerajaan 10. Pembekal Kemudahan Perubatan i. Nama & Alamat Hospital/Klinik Kerajaan i. Nama & Alamat Hospital/AgensiSwasta ii. Tarikh Rawatan ii.Tarikh Kemudahan Perubatan Diperolehi (hari) (bulan) (tahun) (hari) (bulan) (tahun) 11. Kategori Tuntutan i. ii. iii. iv. 12. Senarai Tuntutan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu) Bil. Nama Ubat/Alat/Perkhidmatan Perubatan/Rawatan No. Rujukan Dokumen Kewangan Harga (RM)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy