2-1 Lampiran PP.1.2.4(B) LAPORAN LEMBAGA PERUBATA.N MENGENAI PERSARAAN ATAS SEBAB KESIHATAN DI BAWAH SEKSYEN 10 (5) (a), AKTA PENCEN 1980 [AKTA 227] Nama Pegawai Yang Diperiksa: ............................................................................................ Nombor Kad Pengenalan: .................................................................................................... Perkhidmatan: ........................................................................................................................ Gred dan Tanggagaji: .......................................................................................................... Tarikh Lahir: ......................................................................................................................... 1. Lembaga Perubatan telah menjalankan pemeriksaan ke atas pegawai tersebut dan berikut adalah laporan Lembaga Perubatan atas beliau: (a) Lembaga Perubatan telah ditubuhkan oleh .......................................* pada...........................**. Salinan surat penubuhan Lembaga Perubatan dilampirkan. Anggota-anggota Lembaga Perubatan adalah seperti berikut: (i) Nama Pegawai Perubatan: ............................................................................... Jawatan: ........................................................................................................... Kepakaran dalam bidang perubatan: .............................................................. (ii) Nama Pegawai Perubatan: .............................................................................. Jawatan: .......................................................................................................... (iii) Nama Pegawai Perubatan: ............................................................................. Jawatan: ......................................................................................................... (b) Lembaga Perubatan telah memeriksa pegawai ini pada....................................... ** di............................................................................................................ +
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy