8-46 B3. KESIHATAN MENTAL Jika perlu intervensi: (Sila tanda √ pada isu berkaitan ) Tiada Ada diagnosis dari pakar perubatan Sila nyatakan diagnosis: Tiada diagnosis daripada pakar perubatan (Sila tanda √ pada simptom yang dipamerkan) Kesedihan yang melampau Ketakutan/ kebimbangan yang melampau Kekeliruan Perubahan mood yang melampau Sering menyendiri Keletihan melampau Halusinasi (cth: mendengar suara-suara ghaib/ melihat imej yang tidak wujud) Delusi, mempunyai kepercayaan pelik (cth: ada orang mahu menganiayanya) Tingkahlaku agresif (cth: menyerang orang) Gangguan personaliti yang menjejaskan hubungan interpersonal dengan orang di sekeliling (Contoh: defensif, narsisistik dll) Lain-lain, sila nyatakan deskripsi ringkas: B4. TATAKELAKUAN (P.U.(A) 395/1993) Jika perlu intervensi: (Sila tanda √ pada isu berkaitan ) Gangguan Seksual Tidak Hadir Bertugas Pekerjaan Luar Membuat Pernyataan Awam Etiket Pakaian Kesalahan Jenayah Dadah Mengambil Bahagian dalam Politik Kemerosotan prestasi kerja Rasuah Lain-lain: (sila nyatakan) B5. KEWANGAN (Sila tanda √ pada yang berkaitan) Potongan Gaji > 60% dalam tempoh 3 bulan berturut-turut Keterhutangan yang Serius Lain-lain: (sila nyatakan) cth: pinjaman “Along” Tandatangan & Cop Jawatan Pengurus Sumber Manusia Tarikh:
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy