8-45 LAMPIRAN A1 BORANG RUJUKAN INTERVENSI *(Untuk diisi oleh Pengurus Sumber Manusia) A. BUTIRAN PERIBADI NAMA PEGAWAI NO. K/P UMUR JAWATAN GRED SKIM PERKHIDMATAN ALAMAT TEMPAT BERTUGAS NO. TELEFON (P) NO. TELEFON (H/P) TARAF PERKAHWINAN Berkahwin/ Bujang/ Lain-lain LNPT (3 TAHUN TERKINI) Tahun: Tahun: Tahun: NAMA PENYELIA (SKIM/GRED) B. JENIS PERMASALAHAN B1. KESIHATAN FIZIKAL (Sila tanda √ pada penyakit berkaitan) Tiada Penyakit Penyakit Jantung Asma Kanser Strok Artritis Migrain Kronik Fibromyalgia (gangguanmuskuloskeletal) Diabetis Herniated disc (leher/belakang) Darah Tinggi Sciatica/ berkaitan saraf Lain- lain: (sila nyatakan) * Sila kemukakan laporan perubatan (jika perlu) B2. ISU PSIKOLOGI Jika perlu intervensi: (Sila tanda √ pada isu berkaitan ) Tiada Gangguan Spiritual (cth: dirasuk/ saka/ sihir) Sila nyatakan deskripsi ringkas: Tekanan (Stres) Pengurusan Emosi (cth: kemarahan) Perkahwinan & Keluarga Lain- lain: (sila nyatakan) Hubungan Interpersonal Kerjaya Pengurusan kendiri (cth: nilai, keyakinan dll)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTc1NDAy